原作者： 肖鋒 文章來源： 美國急診臨床經驗薈萃 發布日期：2021-03-16
導讀：Dr. Xiao-MDMA急診醫學系列（EM）之急性冠脈綜合征-臨床表現及診斷（acute coronary syndrome，ACS，EM007-1）。
ACS定義/分類？急性心肌梗死分類？1型和2型心肌梗死區別？
典型癥狀？不典型癥狀？心電圖ST段抬高標準？
伴左束支傳導阻滯或起搏器心律時診斷ST段抬高心梗（Sgarbossa與Barcelona標準）？
肌鈣蛋白應用？如何使用HEART評分法幫助決定患者是否可以安全回家？
臨床決策思維導圖（MDMA）：
急性冠脈綜合征臨床可能性評分方法（HEART評分法）：
常見問題及解答（Q&A）：
1. 什么是急性冠脈綜合征（ACS）？
a) 由于冠狀動脈不同程度狹窄導致心肌缺血性癥狀
2. 急性冠脈綜合征包括哪幾類疾病？
a) 不穩定性心絞痛（UA）
b) 急性心梗：
i. 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）
ii. ST段抬高心肌梗死（STEMI）
3. 什么是不穩定心絞痛？
a) 典型心肌缺血性胸痛
b) 伴有（短暫）或無心電圖缺血改變（ST段降低或T波倒置）
c) 肌鈣蛋白正常
4. 不穩定心絞痛臨床表現有什么特征？
a) 休息時出現>20分鐘胸痛
b) 新發生胸痛
c) 出現頻率增加
d) 胸痛持續時間延長
e) 導致胸痛勞力程度降低
5. 什么是非ST段抬高心肌梗死？
a) 典型或不典型心肌缺血性癥狀
b) 肌鈣蛋白升高
c) 沒有ST段抬高
6. 什么是ST段抬高心肌梗死？
a) 典型或不典型心肌缺血性癥狀
b) 肌鈣蛋白升高
c) 有ST段抬高
7. 急性心肌梗死是如何分類的？
a) 1型：由急性冠狀動脈粥樣硬化性血栓形成或斑塊破裂引起
b) 2型：
i. 由氧供和氧需不匹配引起
ii. 氧（血）供下降：冠狀動脈動脈瘤，夾層，痙攣，血栓，微血管病
iii. 氧需增加：心動過速，心動過緩，急性心衰，嚴重感染，休克，危重病，嚴重貧血，
iv. 伴或不伴有冠心病
c) 3型：心臟驟停后
d) 4型A：冠脈介入操作后
e) 4型B：冠脈支架阻塞
f) 5型：冠脈搭橋后
8. 1型和2型急性心肌梗死有什么區別？
|
指標 |
1型 |
2型 |
|
年齡(歲) |
69 |
71 |
|
女性比例(%) |
40.0 |
47.3 |
|
并發癥發生率 |
|
|
|
心力衰竭(%) |
10.9 |
27.9 |
|
腎病(%) |
25.7 |
35.7 |
|
房顫(%) |
21.0 |
31.0 |
|
冠狀動脈造影(%) |
57.3 |
10.9 |
|
介入治療(%) |
38.5 |
1.7 |
|
冠狀動脈搭橋(%) |
7.8 |
1.7 |
|
住院死亡率 |
較高 |
較低 |
|
30天再住院率 |
較高 |
較低 |
9. 心血管疾病包括哪幾類？
a) 心臟病：冠心病，心衰
b) 腦血管病：腦卒中（CVA或stroke）或短暫性腦缺血發作（TIA）
c) 末梢動脈疾病（見GH004-9）
d) 胸或腹主動脈動脈瘤
10.可以糾正的心血管危險因素有哪些？
a) 高血壓
b) 糖尿病
c) 高血脂
d) 吸煙
e) 肥胖
f) 缺乏身體活動
11.不可以糾正的心血管危險因素有哪些？
a) 年齡
b) 性別（男性>女性）
c) 遺傳因素
d) 種族
12.與女性相關的心血管危險因素有哪些？
a) 妊娠前高血壓
b) 先兆子癇
c) 子癇
d) 妊娠期糖尿病
e) 多囊性卵巢綜合征
f) 絕經
13.典型缺血性胸痛有什么特點？
a) OPQRST
b) 發作（Onset）：緩慢
c) 惡化或緩解因素（Provocation/palliation）：勞累后發作/加重，休息后緩解，與呼吸和體位無關
d) 性質（Quality）：通常為胸前不適
e) 放射（Radiation）：上腹，肩，上臂，頸部
f) 部位（Site）：不具體
g) 持續時間（Time）：>20分鐘，但很少超過24小時
14.常見典型急性冠脈綜合征癥狀有哪些？
a) 典型缺血性胸痛
b) 放射到雙上肢
c) 伴呼吸困難
d) 伴嘔吐
e) 伴大汗
15.常見不典型急性冠脈綜合征癥狀有哪些？
a) 呼吸困難
b) 虛弱
c) 惡心/嘔吐
d) 心悸
e) 暈厥
16.不典型急性冠脈綜合征癥狀通常出現在哪些患者？
a) 女性
b) 糖尿病患者
c) 老年人
17.哪些癥狀提示胸痛不是心臟缺血引起的？
a) 與呼吸或咳嗽相關胸模性胸痛，銳痛，刀刺樣痛
b) 用一個手指指定的部位痛
c) 胸部觸痛
d) 超過幾天的持續性疼痛
e) 疼痛持續幾秒鐘
f) 疼痛放射到下肢或上頜以上
18.對疑似急性冠脈綜合征患者要在什么時間內做心電圖？
a) 10分鐘內
19.對第一個心電圖正常或可疑的急性冠脈綜合征患者要在什么時間內重復心電圖？
a) 15-30分鐘
20.如何根據心電圖判斷缺血部位？
21.如何根據心電圖缺血部位判斷冠狀動脈狹窄部位？
22.提示ST段抬高心肌梗死的心電圖改變有哪些？
a) 除V2和V3外，超過2個同一解剖部位導聯ST段抬高≥0.1 mV (1 mm)
b) V2和V3導聯：
i. 女性：ST段抬高≥0.15 mV (1.5 mm)
ii. 男性（>40歲）：ST段抬高≥0.25 mV (2.5 mm)
iii. 男性（<40歲）：ST段抬高≥0.20 mV (2.0 mm)
23.提示非ST段抬高心肌缺血的心電圖改變有哪些？
a) ST段壓低
i. 超過2個同一解剖部位導聯
ii. ≥0.05 mV (0.5 mm)
iii. 水平型或下行型
b) T波倒置
i. 超過2個同一解剖部位導聯
ii. R波為主導聯或
iii. R/S>1
24.右束支傳導阻滯（RBBB）對ST段抬高急性心梗診斷有什么影響？
a) 影響不大
25.右束支傳導阻滯（RBBB）對非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷有什么影響？
a) 前壁ST壓低：
i. 診斷困難
ii. 因為RBBB時前壁導聯V1-4常規有繼發性T波倒置
b) 側壁ST壓低：
i. 可以是由于缺血所致
ii. 因為RBBB時前側壁導聯V5-6正常有直立T波
26.急性心梗患者出現右束支傳導阻滯有什么臨床意義？
a) 增加下列時間風險：
i. 低血壓
ii. 心衰
iii. 心源性休克
iv. 房室傳導阻滯（需要起搏器）
v. 心臟驟停
b) 增加30天死亡率
27.左束支傳導阻滯（LBBB）時如何診斷ST段抬高心梗（Sgarbossa標準）？
a) 在任何導聯里，同向ST段抬高超過1mm（比值比最高，既最特異，5分）
b) V1-V3 ST段降低超過1mm（3分）
c) 多導聯相反方向的ST抬高或降低超過5mm （比值比最低，相關性較低，2分）
28.Sgarbossa標準在診斷急性心肌梗死中的意義是什么？
a) 用于有左束支傳導阻滯患者
b) 用于起搏心律患者
c) 診斷標準：3分以上
d) 特異度 96%
29.什么是巴塞羅那（BARCELONA）標準？
a) 2020年由美國心臟學會雜志（JAHA）發表
b) https://doi.org/10.1161/JAHA.119.015573
c) 具有下列任何一項即可在有左束支傳導阻滯患者診斷急性心梗：
i. 在任何導聯里，同向ST段抬高超過1mm
ii. 在任何導聯里，同向ST段壓低超過1mm
iii. 在R+S£6mm導聯里，ST段與QRS主波方向偏移超過1mm
30.Sgarbossa和Barcelona有什么區別？
a) 敏感度相似
b) Barcelona標準具有高度敏感性（95%）
c) 目前Barcelona標準只用于左束支傳導阻滯患者
31.導致心電圖ST段抬高的常見非冠心病原因有哪些？
a) 急性心包炎
b) 早期除極綜合癥
c) 左室肥厚
d) 左束支傳導阻滯
e) 心肌炎
f) 危重肺梗塞
g) 高鉀血癥
32.診斷急性冠脈綜合征首選心肌酶學指標是什么？
a) 高敏感肌鈣蛋白
33.為什么肌鈣蛋白是診斷急性冠脈綜合征首選指標？
a) 因為肌鈣蛋白在心臟酶譜中敏感度和特異度最高
|
心肌酶種類 |
敏感度(%) |
特異度(%) |
|
肌鈣蛋白 |
100 |
100 |
|
肌酸激酶MB |
88.2 |
95.8 |
|
總肌酸激酶 |
73.5 |
94.6 |
|
肌球蛋白 |
70.8 |
91.6 |
34.導致心電圖ST段抬高的常見非冠心病原因有哪些？
a) 膿毒癥：提示高死亡風險
b) 心動過速
c) 肺梗塞伴右室勞損
d) 左室肥厚
e) 冠狀動脈痙攣
f) 急性腦卒中
g) 房顫
h) 心衰
i) 心臟外傷
35.疑似缺血性胸痛患者在急診科需要復查肌鈣蛋白嗎？
a) 對低風險可以回家患者，要在第一個肌鈣蛋白后2-3小時復查
b) 對要住院患者，不用在急診復查
36.常用的判斷急性冠脈綜合征臨床可能性的方法是什么？
a) HEART評分法
37.什么是HEART評分法？
a) 利用臨床易獲指標判斷30天內出現心臟不良事件可能性
i. 99%敏感度
b) 避免不必要的檢查和住院
c) 幫助急診醫生判斷哪些患者可以安全回家
38.如何計算HEART分數？
a) 見表2/2
39.如何根據HEART分數判斷急性冠脈綜合征可能性？
a) 低風險：0-3分
i. 6周內出現重要心臟事件幾率為1.7%
b) 中風險：4-6分
i. 6周內出現重要心臟事件幾率為16.6%
c) 高風險：>=7分
i. 6周內出現重要心臟事件幾率為50.1%
40.HEART分數為0-3（低風險）急診患者應如何處理？
a) 如2次肌鈣蛋白都正常，可以回家，門診隨診
41.HEART分數為4-6（中風險）急診患者應如何處理？
a) 在急診做冠狀動脈造影，如正常，門診隨診
b) 如不能做冠狀動脈造影，住院
42.HEART分數為>=7（高風險）急診患者應如何處理？
a) 住院觀察/檢查/處理
?
