急性呼吸窘迫綜合征的發熱、感染及預后
原作者： 葛　敏　耿志明 發布日期：2003-09-02

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是以進行性低氧血癥為主要表現的急性呼吸衰竭，嚴重感染是ARDS第一高危因素，又是影響其病死率的主要原因。本文通過我院75例ARDS的臨床情況，重點對ARDS的發熱、感染及其預后的關系進行初步探討。 1　臨床資料與方法 1.1　一般情況 　　1989年1月至1997年6月我院共收治ARDS　75例，其診斷根據1988年全國ARDS專題討論會的標準。我院ARDS病例在1994年醫院未設ICU前主要收入呼吸內科治療，1994年起主要在急診中心ICU救治。在這期間救治的75例病例中，男性45例，女性30例，年齡41±20.78歲。其中死亡42例，病死率為56%。 1.2　分組情況 　　將所有患者，根據原發病及治療中有無感染分為：1）原發感染組共30例，導致ARDS的病因為重癥感染性疾病，包括膿毒敗血癥10例，嚴重肺部感染10例，化膿性膽管炎及腹膜炎5例，其它嚴重感染5例。其感染診斷標準根據體溫升高，白細胞總數及中性粒細胞明顯增加，有局部感染的癥狀、體征，血、痰及其分泌物培養陽性及不能解釋的代謝性酸中毒及低血壓等綜合判斷。2)繼發感染組共32例，ARDS病因為非感染性疾病，在ARDS發生后24～72h出現感染依據。這組疾病包括急性壞死性胰腺炎3例，多發性骨折10例，有機磷農藥中毒4例，外源性過敏性肺泡炎1例，宮外孕破裂2例，顱腦病變術后2例，糖尿病伴腦溢血1例，大面積腦梗死4例，上消化道出血伴休克2例，高血壓腦病2例，乙狀結腸癌術后1例。3)非感染組共13例，有多發性骨折7例，大量輸血1例，急性壞死性胰腺炎1例，溺水1例，WPW致室顫1例，腦干腫瘤導致呼吸停止1例，惡性高血壓致急性左心功能不全、心源性休克1例。 1.3　統計處理采取χ2檢驗。 2　結　果 　　感染組與非感染組ARDS患者臨床情況見附表。在75例ARDS中原發感染組與繼發感染組共62例，其中死亡40例，平均病死率為64.5%，而非感染組13例中，僅有2例死亡，病死率為15.4%。原發感染組、繼發感染組分別與非感染組病死率經統計學比較，差異顯著(P＜0.001及P＜0.01)。 3　討　論 　　近年來，盡管對ARDS發病機制深入研究，診治水平也不斷提高，但ARDS預后仍十分兇險，其病死率20多年來無明顯改善，一般超過50%［1］。近年來研究結果顯示，頑固性低氧血癥并非導致ARDS主要的直接死亡原因［2］。一般認為高齡(＞60歲)、肺外器官功能衰竭、慢性疾病史、嚴重感染是ARDS患者死亡的獨立危險因素［3］。從本文資料看，感染組62例中死亡40例，病死率為64.5%，而非感染組13例中僅有2例死亡，病死率為15.4%，明顯低于感染組。在臨床診治中我們發現若原發病為嚴重感染，尤其是膿毒敗血癥及嚴重肺部感染，其病死率明顯增高。在我們救治的10例嚴重肺部感染導致ARDS的病例中，雖經機械通氣、營養支持及多種廣譜抗生素等綜合治療，僅有2例搶救成功，病死率高達80%，說明原發病為嚴重感染搶救的難度更大，需要我們今后慎重研究。ARDS病死率居高不下的另一個原因是肺外器官功能衰竭，是ARDS最主要的死亡危險因素，衰竭的器官越多，危險性越高。任何3個器官的功能衰竭持續1周以上，其病死率可高達98%，因而維護與支持肺及肺外器官功能至關重要［4～5］。我院近幾年來在EICU搶救的ARDS中，發生3個以上臟器衰竭的8例病人全部死亡，病死率為100%。同時我們也認為如感染及缺氧能及時控制，則發生MOF的機會大大減少，病死率也明顯下降，因此能否及時控制感染是決定ARDS患者預后的重要的因素。 　　本文資料中感染致病菌以G－桿菌為主，主要有綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、不動桿菌屬，部分病人為金黃色葡萄球菌，個別病人為結核菌、軍團菌及真菌，不少病人為多種致病菌混合感染。ARDS感染率高，感染難以控制的原因，既有全身性的，也有局部原因。大約50%的患者上呼吸道有G－桿菌移居，且75%原有呼吸系統疾病者可于數日內發生，此系這些患者呼吸道細胞表面纖維結合素的喪失，使細菌粘著于細胞而于上呼吸道繼續存留，通過咽部分泌物吸入細菌進入下呼吸道機會大為增加，如同時有肺部損傷或氣管插管、氣管切開等局部損傷因素，則會導致肺部感染。由于幾乎所有ARDS病人都必須接受機械通氣治療，因此治療過程中也易發生呼吸機相關性肺炎（VAP)［6］。另外對一些重危病人，不適當應用制酸劑及H2受體拮抗劑，導致胃內pH增高，胃內細菌大量繁殖，破壞胃粘膜屏障功能，細菌及其毒素移居至遠處器官，加重ARDS及多器官功能衰竭［7］。正因為這些因素，積極控制感染無論對有感染的病人，還是尚未出現感染而有感染發展趨向的病人都十分重要。其措施：1)首先積極尋找感染灶，應特別注意腹部及胸部，因尸檢時常在ARDS患者腹腔及肺部發現隱匿性感染灶；2)積極快速發現致病菌，治療上應選擇藥敏高，對肝、腎等臟器損害小且具協同作用的抗生素如復達欣、菌必治等三代頭孢及悉復歡、泰能等，及時有效殺滅致病菌。同時我們認為在藥敏報告以前，應盡可能作經驗性治療；3)用藥方式除靜脈應用外，口咽部局部應用抗生素軟膏，有助于減少肺部感染；4)慎用制酸藥及H2受體拮抗劑，有條件時可應用大腸桿菌抗血清、TNF多克隆抗體等免疫療法；5)營養支持也是ARDS患者抗感染治療中必須注意的問題，應注意補充白蛋白及血漿等，因為低蛋白血癥在病程中普遍存在并且會隨病程延長而逐漸加重。 　　總之，對ARDS的治療應采用綜合治療措施，其中控制感染十分重要，只有這樣才能收到較好的治療效果。 作者單位：210008南京，南京市鼓樓醫院 參考文獻 1　Artigas A，Bernard GR，Carlet J，et al．The American－European consensus conference on ARDS，Part 2．Am J Respir Crit Care Med，1998，157：1332． 2　Montgomery B，Stager MA，Carrico CJ，et al．Causes of mortality in patients with adult respiratory distress syndrome．Am Rev Respir Dis，1985，132：485． 3　Zilberberg MD，Epstein SK．Acute lung injury in the medical ICU．comorbid conditions，age，etiology，and hospital outcome．Am J Respir Crit Care Med，1996，154（3Ptl）：602． 4　鐘南山，府軍，朱元玨．現代呼吸病進展．北京：中國醫藥科技出版社，1995．534～535 5　孫耕耘，急性呼吸窘迫綜合征：問題與展望．國外醫學呼吸系統分冊，1997，17：87． 6　Delclaux C，Roupie E，Blot F，et al．Lower respiratory tract colonization and infection during sever acute respiratory distress syndrome：incidence and diagnosis．Am J Respir Crit Care Med，1997，156（4 Ptl）：1092． 7　Swank GM，Deitch EA．Role of the gut in multiple organ failure：bacterial translocation and permeability changes．World J Surg，1996；20，411．